EL FORMULARIO PERSONAL DE LA REFERENCIA PARA LOS SERVICIOS DE LA SALUD MENTAL

Toda la información entregada en este formulario de referencia es
completamente confidencial, segura y encriptada.  Después de entregar el formulario de
referencia, recibirá una copia para su archivo por su correo electrónico.
LA INFORMACIÓN DEL CLIENTE

LA INFORMACIÓN DE CONTACTO
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LA INFORMACION SOBRE PAGOS/EL SEGURO MEDICO
Family Solutions está dentro de la red con Blue Cross Blue Shield y acepta Medicaid (Cardinal Innovation, Sandhills) y NC Healthchoice.  
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LA INFORMACION DEL PROVEEDOR MÉDICO PRINCIPAL
Completa esta sección para ponernos en contacto con Usted después de entregar la referencia.  

INFORMACIÓN DE LA SALUD MENTAL DEL NIÑO/ADULTO
RESULTADOS ESPERADOS DEL TRATAMIENTO: En sus propias palabras, brevemente describa los resultados esperados y deseados de los servicios de la salud mental para el niño/adulto/sí mismo
Cualquiera información adicional o pedidos especiales que necesita proveernos: (por ejemplo, una preferencia para una terapista específica, si es un cliente previo o anterior de Family Solutions, hermanos que son clientes de Family Solutions, un tipo específico de terapia) 
OJO: Una nota de excusa será proveído para todas las citas que impacta el trabajo del cliente o la participación en la escuela.

Thank you for contacting us!

We have received your referral information and our intake staff will contact you shortly. 

If you have not heard from us within two business days, please call us so we can stay on top of it. 

Family Solutions’ Intake Staff

231 N Spring St

Greensboro, NC 27401

336-899-8800 ext 10 

intake@famsolutions.org

 

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